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转型时期的卫生问题与健康公平
文章作者:王延中 作者单位: 

    20世纪70年代末以来,中国逐步从传统的计划经济转变为社会主义市场经济体制。经济体制的剧烈变革极大地解放和发展了中国的生产力,经过近30年的快速经济发展,中国的经济总量和人均GDP在世界上的位置明显提前。尽管中国经济体制的深层改革任务(如大中型国有企业改革、金融体制改革等)还很艰巨,但可以说中国经济体制改革已经取得了举世瞩目的重大成果。然而,在如何建立与社会主义市场经济体制相适应的卫生事业等公共服务方面,尽管中国也进行了艰苦的改革尝试,并取得了一定的阶段性成果,但从整体上看赶不上经济体制改革的辉煌成就。
    我国目前发展的不协调体现在多个方面,集中体现在城乡之间、地区之间、经济社会之间、人和自然之间、国内发展与对外开放之间的不平衡。中国共产党第十六次全国代表大会确立新的科学发展观,目的是解决上述几个方面的不协调,实现五个方面的统筹发展。卫生事业和健康保障问题曾经是中国计划经济时期的重点发展领域之一,在经济改革过程中卫生事业随着体制的转变出现了一些新情况、新问题。比如,由于医疗费用快速上涨引发的“看病贵、看病难”问题已经成为人们普遍关注的经济和社会热点问题。本文在叙述经济转型过程中的卫生事业面临的挑战和问题的基础上,着重探讨问题的成因和根源,对如何在完善社会主义市场经济体制的背景下增强卫生发展的公平与效率、充分发挥医疗卫生和健康保障在建设和谐社会中的作用提出一些意见和建议。
    一、经济转型对健康保障提出的挑战与突出问题
    在计划经济体制下,中国卫生事业和健康保障的主要任务是解决“缺医少药”的问题。由于国家重视、指导思想明确、公共卫生体系比较健全,中国在经济发展水平较低、医疗卫生资源相对短缺的情况下,尽可能为大多数城乡居民提供了很低水平的、最基本的健康保障,曾创造了卫生保健领域的中国模式。
    改革开放以来,伴随着经济运行体制和社会组织体系的转型,传统的以单位或社区为依托的健康保障模式面临着很大的挑战。
    在公共卫生体系方面,中国曾经动员政府和人民群众的力量,通过大规模的爱国卫生运动、健康教育运动,有力地整治了卫生环境,同时加大了对传染病、地方病的控制力度,比较好地贯彻了“预防为主”的卫生发展战略。改革以后,爱国卫生运动失去了组织基础, 政府对公共卫生事业的投入难以维持机构的正常运转,基层医疗卫生机构甚至很多公共卫生机构走向商业化或市场化,影响了公共卫生职能的发挥,“预防为主”事实上变成了“口号”。中国公共卫生问题的频繁发生,暴露出了经济转型之后公共卫生事业的挑战与困境。
    在医疗卫生体制方面,改革开放以来医疗卫生机构在市场化的宽松体制下得到了快速发展,医疗服务的供给能力全面提高,除极少部分人口稀少、交通不便的贫困地区外,基本上解决了“缺医少药”的问题。但是,市场机制的导入而又缺乏有效引导及监管,导致医疗卫生领域的扭曲服务和低效,极大地增加了医疗卫生费用和城乡居民的医疗负担,出现了日益严重的“看病难、看病贵”问题。
    从结果看,改革开放以来中国居民健康水平提高幅度与医疗费用快速增长不相匹配。改革开放以来尤其是20世纪90年代以来医疗费用持续高速增长,远远高于同期GDP及城乡居民收入的增长幅度。1978-2003年间卫生总费用年均增长12.09%,高于同期GDP平均增幅近3个百分点。[1]1998-2003年,城市居民年均收入水平增长8.9%,农村增长了2.4%,而城市、农村的年医疗卫生支出分别增长了13.5%和11.8%。医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长,医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。2003年卫生总费用达6584.1亿元,卫生总费用占GDP比重为5.62%,而1980年医疗总费用占GDP的比重仅为3.17%。值得关注的是医疗费用占城乡居民家庭收入的比重迅速攀升到10%以上,由于相当数量的城乡居民尤其是农村居民缺乏医疗保障,成为自费医疗群体,迅速高涨的医疗费用已经成为城乡居民的巨大经济负担(见表1)。
表1 中国医疗费用的增长情况
年份 1980 1990 1995 2000 2001 2002 2003
卫生总费用(亿元) 143.2 747.4 2155.1 4586.6 5025.9 5790.0 6584.1
占GDP比重(%) 3.17 4.03a 3.69 5.13 5.16 5.51 5.62
全国人均卫生费用(元) 14.51 65.4 177.9 361.9 393.8 450.7 509.5
城镇人均卫生费用(元)  158.5 401.3 813.0 841.2 987.1 1108.9
农村人均卫生费用(元)  38.8 112.9 314.9 244.8 259.3 274.7
城镇人均卫生费用占居民收入比重(%)  10.4 9.4 12.9 12.3 12.1 12.2
城镇人均卫生费用占居民消费性支出比重(%)  12.4 11.3 16.3 15.8 16.4 17.0b
农村人均卫生费用占人均纯收入比重(%)  5.7 7.2 14.0 10.3 10.5 10.5
农村人均卫生费用占人均生活消费支出比重(%)  6.6 8.6 18.9 14.1 14.1 14.1b
   注释:a根据世界银行测算,1990年中国卫生总费用占GDP比重为3.5%,见《1993年世界银行发展报告:投资于健康》第1页,中国财政经济出版社1993年。b根据国家统计局住户调查资料,城乡居民医疗保健支出占居民生活消费支出的比例要明显低于表中统计测算数据。比如,2002和2003年,城镇居民医疗保健支出比重分别为7.13%和7.31%,农村居民分别为7.08%和7.34%。而在1990和1995年,城镇居民为2.01%和3.11%,农村居民为5.06%和4.94%。见《中国统计年鉴(2004)》第359页至385页。
    资料来源:卫生部:《2005年中国卫生统计提要》第31页,城乡居民收入数据见相关年份《中国统计年鉴》。
    与医疗费用大幅度攀升相对应的是城乡居民的健康状况没有太大改善,有些健康指标甚至出现下降局面。新中国建立到1981年,大陆居民人均寿命从35岁增加到67.9岁,几乎增加一倍。1981年到1990年从67.9岁增加到68.6岁,到2000年增加到71.4岁,后20年人均预期寿命增幅明显下降。同时,城乡居民的患病率不断上升。2003年国家卫生普查显示,调查地区居民两周患病率为143.0‰(城市为153.2‰,农村为139.5‰)。其中调查居民慢性病患病率为151.1‰(城市239.6‰,农村120.5‰)。此外,近年来重大传染病(如SARS等)发病率出现上升势头。1995年到2004年,法定报告传染病发病率从176.24/10万上升到235.85/10万,发病率和死亡率上升(见表2),其危害和潜在风险加大。
表2 1990-2004年法定报告传染病发病率及死亡率(略)
   资料来源:卫生部:《2005中国卫生统计年鉴》,第77页。
    与上述问题相联系,20世纪90年代以来卫生资源的利用效率及公平性均呈下降趋势。公平与效率的关系问题一直是经济学研究的核心问题之一。在现代经济增长过程中,公平与效率的关系大体可以分为四种类型:经济效率上升,社会公平程度提高;经济效率上升,社会公平停滞甚至弱化;经济效率下降,社会公平提高;经济效率下降,社会公平下降。第一种情况最为理想,但往往需要一个相当长的发展周期。第二、三两种状况在一定程度上反映了不同发展时期经济社会政策的导向或重点,也是可以接受的。第四种情况是最难以接受的。中国为克服计划经济时期的“平均主义”,在经济体制改革中确立了“效率优先、兼顾公平”的改革与发展方针。这一政策对经济发展产生了积极作用。但是,把这一政策应用到市场失灵的经济尤其是社会发展领域,如果没有相应的政府作用尤其是严格的市场监管,其结果是在公平性下降的同时未必导致效率的提高。卫生行业恰恰不幸成为效率与公平均下降的典型领域。从1993年以来的国家卫生服务调查,清楚地反映出卫生领域并存的“市场失灵”与“政府失效”问题。经过20多年的快速增长,医疗设施和设备有所改善,但是城乡居民的就诊率不断下降。城乡居民两周就诊率在1993年分别为19.9%和16.0%,在2003年分别为11.8 %和13.9%;年住院率在1993年分别5.0%和3.1%,在2003年分别为4.2%和3.4%。医生人均诊疗人数和医疗机构病床使用率总体上看也呈下降趋势。从公平性角度看,不同地区的卫生资源差距日益扩大,城乡不同人群之间卫生服务利用的差异在扩大。中国总体上克服了“缺医少药”的局面,但在部分边远地区,卫生资源不足,居民就医不方便。贫困地区有18%的家庭距最近的医疗机构超过了5公里,有1/4的家庭到最近的医疗机构的时间在30分钟以上。导致医疗资源利用效率下降的主要原因是医疗费用的上升,使相当多的经济困难群体放弃了医疗机构提供的医疗服务。2003年调查显示,就诊率比1998年下降了18.4%(城市下降27.1%,农村下降15.4%),患者中去医疗机构就诊的占51.1%,自我医疗占35.7%,未采取任何治疗措施的占13.1%。患者未就诊比例为48.9%(城市为57.0%,农村为45.8%)。“看病贵”对城市和农村低收入人群的影响更为严重。未采取任何治疗措施的门诊患者中,38.2%是由于经济困难;应该住院而未住院患者中,70.0%是由于经济困难。城乡低收入人群应住院而未住院的比例达到了41%,远高于一般收入人群。1993年到2003年,城乡居民未就诊率、未住院率呈逐步上升的趋势,收入越低的组,未就诊比例越高,未就诊增加的幅度越高。由此可以看出,城乡卫生服务利用率下降主要归因于低收入人群应当就医而无钱就医。这是中国近年来居民收入差距日益扩大在卫生领域的直接反映。经济不平等性程度的提高也从卫生服务公平性的下降中体现出来。在世界卫生组织全球卫生公平性排序中中国位居倒数第四位的数据,在一定程度上反映出中国卫生公平性下降的事实。
    二、中国健康卫生体制“三项改革”的进展与困惑
    为了迎接经济转型过程中的健康问题的挑战,中国政府采取了一系列的政策措施。20世纪80年代主要采取市场化的手段遏制公费医疗费上涨并为医疗卫生事业的发展筹集资金。90年代尤其是中期以来,由于市场化后医疗费用上涨的速度更加迅猛,越来越多的人难以就医,政府采取了加快医疗保障制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制改革为核心内容的三项制度改革。这一时期出台的比较有代表性的政策法规包括:《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(1997)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(1998)、《国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见》(2000)等。
    2000年7月,国务院在全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议上明确提出同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三项改革。2001年9月,在青岛召开的全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议肯定了一年来城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制“三项改革”取得的进展,[2]提出要继续推进改革。2002年10月,《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出,在农村建立适应市场经济要求与农村经济发展水平的卫生服务体系和新型农村合作医疗制度,对政府加大农村卫生投入做出了承诺。2003年突发的SARS(非典型性肺炎)危机使政府不得不把卫生工作重点放到公共卫生应急机制建设方面。2003年国务院公布施行了《突发公共卫生事件应急条例》,同时加大了对城乡公共卫生体系及农村新型合作医疗试点的政府投入。
    1998年以来,中国城镇医疗保障制度建设发展迅速,主要体现在城镇职工基本医疗保险覆盖面的扩大。到2004年年末,参加基本医疗保险的人数为12404万人,其中参保的在职职工9045万人,参保的退休人员3359万人。为了缓解没有参保的城镇贫困居民的医疗负担, 2005年4月国务院办公厅转发了民政部、卫生部、劳动保障部、财政部《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》,推进医疗救助制度试点工作。针对农村居民看病难、看病贵而又缺乏医疗保障的状况,中国自2003年开始进行新型农村合作医疗制度的试点。中央和地方政府从财政资金中拿出一部分资金,农民以家庭为单位自愿参加,以解决参保农民的大病为主。到2005年6月底,全国已有641个县(市、区)开展了农村新型合作医疗试点工作,覆盖2.25亿农民,其中有1.63亿农民参加了合作医疗,参合率为72.6%;全国共补偿参加合作医疗的农民1.19亿人次,补偿资金支出50.38亿元。[1]虽然这已经超出了三项改革中职工基本医疗保险的规定,但也意味着医疗保障范围的逐步扩大。
    医疗卫生体制和药品生产流通体制的改革继续推进,但是,遇到的问题与困惑可能大于进展。目前中国政策制定部门、理论界、普通民众对医疗卫生体制改革的意见分歧很大,这还涉及到中国医疗卫生体制及健康保障的发展走向,值得进一步关注。
    中国健康卫生体制改革的一个困惑是如何看待中国医疗卫生体制的改革方向。不论理论界还是实际工作部门,虽然都认同改革的总目标是“建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制”,但对于这一体制的内涵却有不同的理解。一种观点认为:除承担公共卫生职能的医疗卫生服务机构以外,其余机构要从原来的计划管理体制转变为市场化的经营主体,逐步实行卫生服务领域的产业化和市场化。这在经济体制改革过程中逐步成为理论界的主流倾向,政府有关部门在卫生体制改革的有关文件中提出对医院实施分类改革、一些地方对卫生院实施“产权”改革、允许和鼓励民间资本及外资进入医疗卫生服务系统,都在某种程度上反映了这种倾向。2003年末全国登记注册的28.3万个医疗机构(不含村卫生室)中, 国有(8.5万个)和集体(4.9万个)性质的占47.3%,私营(13.6万个)、合资(60个)等性质的占52.7%。从数量上看,非国有、集体经济性质的医疗机构已经成为多数。根据卫生部等部门的分类,上述机构中非营利性医疗机构(13.5 万个)占47.5%,营利性医疗机构(14.6万个)占52.5% 。在大多数非国有、集体性质的卫生机构尤其是营利性卫生机构中,其行为模式逐步趋同于一般性的企业,即走向市场导向和营利导向。在那些仍保留国有和集体性、甚至分类确定为非营利性质的医疗机构中,由于公共投入不足和整个医疗市场的竞争压力,其主体行为也已经部分市场化、甚至主要以营利为目的了。应该说,中国改革以来医疗卫生服务的产业化、市场化走向是十分明显的。另外一种观点认为,尽管国家和社会不能也不必要把全部医疗服务全包下来,市场在医疗卫生服务中的自我调节作用不能忽视,但是卫生发展和医疗卫生服务机构不能盲目提倡产业化,更不应过分强调市场化。其主要理由包括:(1)医疗服务市场供方和需方之间存在严重的信息不对称,不是一个完全竞争的市场,市场机制不可能发挥充足的作用,更不能有效配置卫生资源,在医疗服务中如果鼓吹市场论将会导致严重的健康不公平;(2)医疗卫生领域过分强调市场化导致医疗服务既不公平,也没效率,容易导致价格与监管方面的双重扭曲;(3)卫生体制改革中的商业化、市场化的走向违背了医疗卫生的事业属性、部分公共产品属性和社会公平要求,现代社会没有任何政府完全放任市场力量解决医疗卫生服务问题。
    经过20多年的改革探索和理论总结,目前我国在医疗卫生领域改革问题上尽管依然存在一定分歧,但至少卫生主管部门已经认识到实践中的“市场化过度”道路不可取。实践证明,医疗卫生体制改革可以借鉴但不能简单照搬套用一般商品(甚至药品)生产领域的市场化改革经验。公共卫生体制必须由政府承担责任,政府应当保留甚至完善一些布局合理、可及性程度高、费用低廉、以社区为依托的公立医疗卫生机构,主要解决贫困人口(可以给予适当医疗救助)和一般居民大众的基本医疗问题。另外,对于医学新技术研究领域等也应给予适当的财政补贴和政策支持。当然,任何一个社会也无法承受由于医疗技术进步导致的巨额医疗费用问题,在基本医疗需求之外的其他医疗服务项目,可以在区域医疗卫生规划的指导下逐步通过市场化、产业化的方式去发展。在医疗卫生机构方面政府与市场可以进行分工,都应发挥积极作用。政府的作用应当主要集中在公共卫生领域和基本医疗领域,因而政府在卫生体制改革过程中应当“抓小放大”,抓公共卫生,抓社区医疗,抓预防保健。但是,如何把上述意见贯穿到卫生发展和改革的具体实践之中,还需要进一步的探索。
    另外一个值得关注的问题是如何实现“三项改革”的相互配套问题。三项改革同步推进的改革试点取得了一定的进展,但从整体上看成效有限。卫生体制方面的具体改革思路面临着重大调整。政府对医疗机构加大医疗费用补偿可以在一定程度上减少城乡居民医疗费用的支出比重,如果不从根本上改革医疗机构的运行机制,医疗费用的上涨势头依然难以控制,长期以往公共资金也难以支撑。同时,目前药品生产尤其是流通环节中的问题太多,药品虚高定价、过多的医疗费用浪费[1],抬高了药价,降低了效率,加大了人民群众的负担。如何对这一市场成分比较高的领域进行切实有效的监管,我国还没有找到真正有效的办法和途径。医疗保障尤其是城镇职工基本医疗保险虽然近年来发展较快,但覆盖范围依然不到城镇劳动力总数的50%。自费医疗群体的大量存在,成为“三项改革”难以取得根本成效的重要标志。
    应该说,我国城乡居民的健康保障问题与过去比固然有不少进步,但离建立与社会主义市场经济体制相适应、符合经济发展阶段并能够保障人民群众基本健康需求的健康保障体制的目标还很遥远,还有许多值得研究和探讨的理论与实践问题。
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发表时间:2005-11-15 文章出处:不详 责任编辑: 【返回首页】 【关闭窗口】
   
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